جوش خوردن ایمپلنت با بافت سخت

اَسوئواینتگراسیون فرآیند زیستی و بیوفیزیکی کلیدی است که درمان ایمپلنت دندانی را برای جایگزینی دندان‌های از دست رفته به‌طور قابل پیش‌بینی مؤثر ساخته است. از منظر هیستولوژیک، اَسوئواینتگراسیون اتصال ساختاری و عملکردی مستقیم بین استخوان زنده و منظم و سطح یک ایمپلنت حامل بار است بدون وجود بافت نرم مداخله‌ای بین ایمپلنت و استخوان. کشف این فرآیند به‌طور اتفاقی رخ داد، زمانی که پژوهشگران استخوان سوئدی محفظه‌هایی را در استخوان حیوانات قرار دادند تا رگ‌گریزی استخوان را بررسی کنند. به‌منظور حداقل کردن اثرات بالقوه زیان‌آور ناشی از وارد کردن محفظه روی استخوانی که می‌خواستند مطالعه کنند، محل قرارگیری محفظه را با سری‌ای از مته‌های تیز آماده کردند و با سرعت‌های بسیار پایین حفاری نمودند، در حالی که به‌دقت مته‌ها را برای کاهش آسیب حرارتی آبیاری می‌کردند. محفظه‌هایی که استفاده کردند از تیتانیوم خالص ساخته شده بودند که به‌خوبی توسط بافت‌های حیوانی تحمل می‌شود. وقتی خواستند محفظه‌ها را برای استفاده در حیوانات دیگر خارج کنند، دریافتند که استخوان به سطح محفظه چنان چسبیده است که مجبور شدند برای خارج کردن محفظه، استخوان را بشکنند. پژوهشگران دریافتند که چنین پیوند محکمی بین ایمپلنت فلزی و استخوان می‌تواند برای لنگرگزینی ایمپلنت‌ها در فک‌ها جهت حمایت از پروتزهای دندانی و فراهم کردن لنگر در بخش‌های دیگر صورت و بدن استفاده شود.

هدف اولیه در قرار دادن ایمپلنت دستیابی به یک اتصال نزدیک بین استخوان و ایمپلنت و حفظ آن است. این مفهوم به‌عنوان اَسوئواینتگراسیون دندانی شناخته می‌شود. اَسوئواینتگراسیون دندانی از نظر بالینی به‌صورت فیکساسیون سخت بدون علامت یک ماده آللوپلاستیک (ایمپلنت) در استخوان تعریف می‌شود که قادر به تحمل نیروهای اُکلوژالی باشد (شکل II-1).

عواملی که پژوهشگران سوئدی آن‌ها را کلیدی برای موفقیت اَسوئواینتگراسیون ایمپلنت یافتند عبارتند از:

1. استفاده از مواد زیستی‌سازگار مانند تیتانیوم خالص
2. سطح ایمپلنت عاری از آلودگی و محل کاشت ایمپلنت عاری از عفونت‌ها و سایر بیماری‌ها
3. استفاده از تکنیک وارد کردن بدون آسیب که حداقل کردن آسیب حرارتی به استخوان مجاور سطح ایمپلنت را ممکن سازد

A. مته‌های تیز

B. افزایش تدریجی عرض محل ایمپلنت با استفاده از مته‌های درجه‌بندی‌شده

C. خنک‌سازی نوک مته هنگام حفاری

D. مته با سرعت بسیار پایین و گشتاور بالا برای قلاویزکاری محل ایمپلنت و وارد کردن ایمپلنت

4. نزدیکی سطح ایمپلنت به استخوان اطراف

A. دقت در آماده‌سازی محل و وارد کردن ایمپلنت

B. قلاویزکاری استخوان قشری متراکم

5. بارگذاری تأخیری ایمپلنت (قرار دادن پروتز)، که زمان لازم برای وقوع فرآیند زیستی اَسوئواینتگراسیون را فراهم می‌آورد

تیتانیوم ماده‌ای ایده‌آل برای ایمپلنت‌های دندانی است. تیتانیوم از لحاظ زیستی خنثی است؛ بنابراین، واکنش‌های جسم خارجی را تحریک نمی‌کند. برای اینکه ایمپلنت تماس نزدیکی با استخوان داشته باشد، محل ایمپلنت باید با تکنیکی دقیق آماده شود. کیت‌های قرار دادن ایمپلنت شامل مته‌های مشخصی هستند که به ترتیب برای برداشتن استخوان به‌صورت حداقل تروما استفاده می‌شوند. وارد کردن ایمپلنت مطابق روش‌های معمول جراحی استریل انجام می‌شود. محدود کردن آسیب حرارتی مستلزم استفاده از مته‌های تیز ایمپلنت دندانی با سرعت‌های بسیار پایین و تأمین آبیاری خنک‌کننده فراوان است. هدف این است که اجازه ندهیم دمای استخوانی که بریده می‌شود در طی آماده‌سازی محل ایمپلنت بیش از 47°C (117°F) افزایش یابد.

به‌طور ایده‌آل، پس از وارد کردن، ایمپلنت باید حرکت حداقلی داشته باشد در حالی که استخوان به‌طور زیستی به سطح ایمپلنت می‌چسبد. این امر با محدود کردن مقدار فشاری که در طول وقوع اَسوئواینتگراسیون بر ایمپلنت وارد می‌شود، به‌دست می‌آید. ثبات اولیه (ابتدایی) ایمپلنت در زمان قرار دادن به ماهیت استخوان بستگی دارد (شکل II-2). استخوان قشری ثبات اولیه بیشتری نسبت به استخوان اسفنجی فراهم می‌کند. ایمپلنتی که در استخوانی با درصد بالای مؤلفه قشری قرار داده شده باشد، ثبات اولیه بیشتری خواهد داشت و بنابراین کمتر در طی اَسوئواینتگراسیون در معرض حرکت قرار می‌گیرد. درگیر کردن دو صفحه قشری راه دیگری برای دستیابی به ثبات اولیه است (شکل II-3). در مقابل، محلی که ماهیت بیشتری از نوع اسفنجی دارد ثبات اولیه کمتری فراهم می‌آورد و باعث می‌شود رابط ایمپلنت–استخوان در برابر نیروهای اُکلوژالی و سایر نیروها آسیب‌پذیرتر باشد. این تفاوت به‌صورت بالینی با داشتن دوره‌ای پس از قرار دادن ایمپلنت که در آن ایمپلنت بارگذاری نمی‌شود (هیچ پروتزی به ایمپلنت متصل نیست) مدیریت می‌شود. چنین ایمپلنت‌هایی می‌توانند در طول این دوره توسط بافت نرم پوشیده نگه‌داشته شوند و زمانی که احتمال دارد اَسوئواینتگراسیون کافی رخ داده باشد، پوشش آن‌ها باز شود (شکل II-4). در نواحی که ثبات اولیه ایمپلنت خوب است، برخی از کلینیک‌نشان بلافاصله پس از جراحی ایمپلنت را بارگذاری می‌کنند.

شکل II-4 (ادامه). C، مرحله اول جراحی با استفاده از ایمپلنت دو‌مرحله‌ای با پیچ کاور که بخش کرونال ایمپلنت را می‌پوشاند تا بافت نرم را از سکوی ایمپلنت دور نگه دارد. لثه اجازه داده می‌شود تا در طول اَسوئواینتگراسیون بر روی پیچ کاور بهبود یابد.

بافت نرم–رابط ایمپلنت(شکل II-4 ادامه در صفحه بعد.)

FIGURE II-4 (ادامه). پ، مرحله اول جراحی با استفاده از ایمپلنت دو مرحله‌ای با پیچ پوششی که بخش کرونالی ایمپلنت را می‌پوشاند تا بافت نرم را از پلتفرم ایمپلنت دور نگه دارد. لثه اجازه داده می‌شود تا در طول اسئواینتگریشن بر روی پیچ پوششی التیام یابد.

جوش خوردن ایمپلنت با بافت نرم

در اوایل تاریخچه مدرن ایمپلنت‌های دندانی، اکثر پژوهش‌ها و توجهات بالینی معطوف به رابط استخوان—ایمپلنت (دستیابی به اسئواینتگریشن) بود. توجه کمی به سلامت لثه و معماری اطراف اجزای ایمپلنت مبذول می‌شد. این وضعیت تغییر کرده است به‌طوری‌که بافت‌های نرم پیرامون ایمپلنت در برنامه‌ریزی درمان و قرارگذاری ایمپلنت‌های دندانی اهمیت زیادی یافته‌اند. تمایل به بهینه‌سازی زیبایی پس از قرار دادن ایمپلنت اکنون هدف کلیدی کسانی است که در قرارگذاری و ترمیم ایمپلنت مشارکت دارند، به‌ویژه برای ایمپلنت‌های فک بالا که حاشیه‌های لثه در هنگام لبخند دیده می‌شوند. درک تفاوت‌های بین بافت‌های نرم پری‌ایمپلنت و پریودنتال هنگام برنامه‌ریزی درمان با ایمپلنت‌ها اهمیت دارد (شکل II-5). در لثه اطراف یک ایمپلنت، بافت نرم از بافت پیوندی پوشیده‌شده توسط اپیتلیوم تشکیل شده است که با یک شیار لثه‌ای پوشیده‌شده توسط اپیتلیوم پیوسته است. بخش آپیکال‌تر توسط اپیتلیوم اتصال پوشانده می‌شود که یک اتصال را شکل می‌دهد. ناحیه بافت پیوندی فوق‌قِرنی به حفظ یک رابط پایدار بین بافت نرم و ایمپلنت کمک می‌کند و به‌عنوان مانعی در برابر محیط دهان عمل می‌کند. جهت‌گیری الیاف بافت پیوندی مجاور ایمپلنت با الیاف دندان طبیعی متفاوت است. این ناحیه از بافت پیوندی 1 تا 2 میلی‌متر ارتفاع دارد. این موضوع هنگام تعیین سلامت بافت‌های نرم پری‌ایمپلنت اهمیت پیدا می‌کند. عمق‌های پروبینگ در ایمپلنت سالم معمولاً 1 تا 2 میلی‌متر کمتر از بعد کل اندازه‌گیری‌شده از لبه شیار تا تاج استخوان آلوئولار خواهند بود. تفاوت آشکار دیگر بین دندان‌ها و ایمپلنت‌ها این است که دندان‌ها لیگامان پریودنتال با الیاف بافت پیوندی دارند که دندان را در استخوان آلوئولار معلق می‌کند. با این حال، ایمپلنتی که به‌خوبی یکپارچه شده است به‌صورت مستقیم در تماس با استخوان است و هیچ بافت نرم میانجی وجود ندارد. این تفاوت تأثیر مهمی بر بیومکانیک، پروپریوسپشن و ملاحظات پروتزی برای ایمپلنت‌ها در مقایسه با دندان‌های طبیعی دارد.