بخش ششم — تکنیکهای پایه جراحی
آمادهسازی جراحی و توسعه ناحیه جراحی
فرآیندهای جراحی همیشه با آمادهسازی دقیق جراحی آغاز میشوند. آمادهسازی برای جراحی ایمپلنت نیازمند بررسی کامل سوابق پزشکی بیمار است؛ از جمله تاریخچههای پزشکی و دندانی، تصاویر رادیوگرافی، و راهنمایهای جراحی تهیهشده توسط دندانپزشک ترمیمی. جراح باید برای ترتیب و استراتژی جراحی، نوع بیحسی، مدت زمان عمل، ابزارهای مورد نیاز و مدیریت پس از عمل برنامهریزی دقیقی داشته باشد. همچنین باید از برنامههای ترمیمی آگاه باشد.
موجودی سایزهای احتمالی ایمپلنت و اندازههای جایگزین نزدیک باید در دسترس باشد، به همراه کیت کامل جایگذاری ایمپلنت شامل دریلها، تپها و ابزارهای جایگذاری. هندپیِسهای ایمپلنت، موتور و تجهیزات آبیاری نیز باید پیش از عمل آزمایش شوند تا از عملکرد صحیح آنها اطمینان حاصل شود.
در برخی موارد، تجویز پیشگیرانه آنتیبیوتیک پیش از عمل توصیه میشود، اما معمولاً تجویز آنتیبیوتیک پس از عمل ضروری نیست. پس از پوشانده شدن بیمار و آماده شدن تیم جراحی با دستکش و لباس استریل، بیمار بیحس میشود. در بسیاری از موارد، ایمپلنتها را میتوان با استفاده از تکنیکهای بیحسی موضعی بلوکی یا نفوذی قرار داد. برای کنترل درد پس از عمل، ممکن است استفاده از مواد بیحسی با اثر طولانی لازم باشد. در جراحیهای پیچیدهتر و طولانیتر یا بنا به درخواست بیمار، ممکن است از نوعی آرامبخشی یا بیهوشی عمومی استفاده شود.
نمایانسازی محل ایمپلنت
نمایانسازی محل ایمپلنت به روشهای مختلفی انجام میشود، از جمله جراحی بدون فلپ یا با بالا بردن بافت، که میتواند شامل برشهای شیاری (sulcular)، تیغهمیانی (mid‑crestal) و رهاساز عمودی (vertical‑releasing) باشد.
جراحی بدون فلپ زمانی قابل انجام است که بافت کراتینه کافی بر روی ریج (قوس استخوانی فک) با فرم ایدهآل وجود داشته باشد (شکل VI‑1). این روش کمترین میزان آسیب به بافت نرم را ایجاد میکند. در بیمارانی که آناتومی پیشعملی عالی و شکل پاپیلا مطلوب دارند، جراحی بدون فلپ میتواند بهترین نتیجه زیبایی پس از عمل را فراهم کند. در این نوع جراحی، ایمپلنت و ترمیم موقتی یا شفادهنده در یک مرحله واحد قرار داده میشوند.
شکل VI‑1. جراحی بدون فلپ
الف) نمای پیش از جراحی.
ب) برداشت بافت به همان قطر دقیق ایمپلنت مورد نظر، با استفاده از پانچ بافتی.
ج) بافت برداشتهشده.
د) جایگذاری ایمپلنت.
زمانی که نیاز به فلپ وجود دارد، طراحی برش باید طوری باشد که بافت نرم بهراحتی کنار زده شود و دسترسی به محل ایمپلنت بدون مانع انجام گیرد (شکل VI‑2). این طراحی معمولاً زمانی لازم است که دسترسی و دید بهتر به استخوان زیرین نیاز باشد یا هنگامی که همزمان با جایگذاری ایمپلنت، عملهای اضافی مانند پیوند استخوان یا پیوند بافت نرم نیز انجام میشود.
شکل VI‑2. طرحهای مختلف برش برای قراردهی ایمپلنتها
الف) برش تیغهمیانی با حفظ پاپیلا و آزادسازی محافظهکارانه.
ب) برش دارای آزادکننده قدامی برای افزایش نمایانسازی.
ج) برش با حفظ پاپیلا و آزادسازیهای مزیال و دیستال که دید بیشتری فراهم میکند.
توضیحات تکنیکی برشها
برش تیغهمیانی (Mid‑crestal incision): این برش باید از درون بافت کراتینه ایجاد شود، بهگونهای که تیغ جراحی دقیقاً در تماس با سطوح مزیال–دیستال دندانهای مجاور فضای بیدندان قرار گیرد. در نواحیای که پهنای بافت کراتینه محدود است، میتوان برش را کمی به سمت کام یا باکال انجام داد تا انتقال بافت کراتینه به سمت باکال یا سطح صورتی امکانپذیر گردد و بستهشدن بهتر بافت نرم حاصل شود. اگر استفاده از برشهای شیاری لازم باشد، باید با دقت کامل منحنی طبیعی شیار دنبال شود تا از آسیب به ساختار بافت نرم جلوگیری گردد.
برش عمودی رهاساز (Vertical‑releasing incision): در مواردی که انجام آن لازم باشد، باید با تیغ تیز شماره ۱۵ برشی با حفظ پاپیلا ایجاد کرد تا از تشکیل اسکار یا جای زخم جلوگیری شود. همچنین لازم است اطمینان حاصل گردد که برش عمودی به اندازه کافی به سمت اپیکال امتداد دارد تا آزادسازی کامل فلپ امکانپذیر شود.
جایگذاری ایمپلنت
بازتاب فلپ (FLAP REFLECTION)
- آغاز بازتاب در ناحیهی پاپیلا با استفاده از الواتور پریوستال انجام میشود؛ فشار باید ملایم، دقیق و کنترلشده باشد. لبهی الواتور میتواند مانند ضربهای سبک با قلم نقاشی مورد استفاده قرار گیرد تا الیاف زیرپریوست بهصورت تمیز و یکنواخت از یکدیگر جدا شوند. در این مرحله، فلپ از ناحیهی پاپیلا به سمت بالا و در امتداد برش عمودی (در صورت وجود) گسترش مییابد.
- تشریح (Dissection) در امتداد بافت شیاری (sulcular tissue) ادامه داده میشود تا به نقطهای برسد که این مسیر با قسمت تیغهای برش (crestal portion) تلاقی کند. استفاده از انگشت اشارهی دست مقابل برای حمایت از سطح صورتی ریج به کنترل و محافظت بیشتر فلپ کمک میکند.
- بازتاب فلپ با بالا بردن بافت در امتداد شیار، تا انتهای دیستالی برش ادامه مییابد.
- پس از بازتاب کامل فلپ باکال، میتوان فلپ کام یا زبانی را نیز کمی بالا زد تا عرض ریج استخوانی به وضوح مشاهده شود. هرگونه بافت نرم دنبالهدار باید با دقت حذف شود.
- وقتی فلپ باکال به طور کامل بازتاب داده شد، رترکتور (Retractor) بر روی استخوان درون فلپ قرار میگیرد تا دید جراح بهبود یابد و همزمان به حفظ تمامیت فلپ کمک کند (شکل VI‑3).
- باید از آسیب تصادفی به فلپ با نوک رترکتور بهشدت اجتناب شود.
شکل VI‑3.
نمونههای معمول بازتاب فلپ برای نمایانسازی محل ایمپلنت:
A) بدون برشهای آزادکننده.
B) با وجود برشهای آزادکننده.
بررسی تجهیزات و آمادهسازی محل ایمپلنت
- جراح باید اطمینان حاصل کند که هندپیِس و موتور عملکرد صحیح دارند. تنظیم سرعت موتور بررسی شود و تأیید گردد که دریل در حالت چرخش رو به جلو (Forward Mode) قرار دارد. سرعت مناسب برای سوراخکاری اولیه حدود ۱٬۰۰۰ تا ۱٬۵۰۰ دور در دقیقه (rpm) است.
- تمامی متهها، از جمله متههای استئوتومی، باید با آبیاری کافی (داخلی، خارجی یا هر دو) در هنگام آمادهسازی استخوان همراه باشند.
- نشانههای عمق روی متهها (Depth Indicators) باید همیشه توسط جراح بررسی شوند تا از دقت عمق سوراخکاری اطمینان حاصل شود.
- از بور گرد کوچک (Round Burr) برای علامتگذاری محل ایمپلنت بر روی استخوان کورتیکال استفاده میشود تا از لغزش یا انحراف دریل اولیه (Twist Drill) جلوگیری گردد (شکلهای VI‑4A و VI‑4B).
شکل VI‑4.
مراحل سوراخکاری و آمادهسازی نهایی محل ایمپلنت
(Fig VI‑4 ادامه)
- سوراخکاری اولیه با متهی تابشی ۲ میلیمتری (2‑mm twist drill) در بیشترین سرعت موتور (حدود ۱٬۰۰۰ تا ۱٬۵۰۰ دور در دقیقه [rpm]) تا عمق نهایی ایمپلنت مورد نظر انجام میشود. زاویهٔ صحیح مته باید از زوایای مختلف دید بررسی و تأیید گردد. در حین سوراخکاری، فشار باید ملایم و با حرکت رفتوبرگشتی (pumping motion) اعمال شود تا تراشههای استخوان از شیارهای مته خارج شوند، بهویژه هنگام کار در استخوانهای متراکم. (شکلهای VI‑4C و VI‑4D)
- معمولاً در این مرحله از پین راهنما (Guide Pin) برای بررسی جهت و زاویه استفاده میشود. اگر نیاز به اصلاح موقعیت باشد از بور گرد (Round Burr) جهت تراش استخوان کورتیکال استفاده میشود. (شکلهای VI‑4E و VI‑4F)
- در صورتی که سیستم جراحی دارای متهی پایلوت (Pilot Drill) باشد، از آن برای گسترش بخش کرونال (Coronal Portion) محل استئوتومی استفاده میگردد. این مرحله موجب حفظ مسیر جهتگیری هنگام استفاده از متهی بزرگتر بعدی میشود. محل با آبیاری کامل شسته شده و مته پایلوت بعد از بررسی زاویه با سرعت کامل تا عمق ایمپلنت پیشبرده میشود. (شکلهای VI‑4G و VI‑4H)
- پس از پایان سوراخکاری، استئوتومی با محلول شستشو تمیز میشود و پین راهنما در محل قرار میگیرد تا جهت و زاویه محل در حال شکلگیری نسبت به دندانهای مقابل و ایمپلنتهای مجاور ارزیابی شود.
شکل VI‑4 (ادامه)
E، F) بررسی موقعیت و زاویه با پین راهنما.
G، H) استفاده از مته پایلوت برای افزایش قطر بخش کرونال محل استئوتومی.
- در مرحلهی بعد، جراح محل روی متهی تابشی بزرگتر بعدی (Larger Twist Drill) را تعیین میکند تا سطح پلتفرم ایمپلنت با ارتفاع استخوان در ناحیهٔ مزیال و دیستال ریج همسطح شود. در این مرحله باید نهایت دقت در زاویه و موقعیت اعمال گردد زیرا این مته استئوتومی را نهایی میسازد. (شکلهای VI‑4I و VI‑4J)
- پس از اتمام سوراخکاری، محل با محلول شستشو تمیز شده و پین راهنما مجدداً برای ارزیابی تراز نهایی قرار داده میشود.
- در ایمپلنتهای با قطر بزرگتر، از متهی تابشی با قطر نهایی برای تکمیل استئوتومی و تأیید زاویه استفاده میشود.
شکل VI‑4 (ادامه)
I, J) دریل نهایی مورد استفاده، یک دریل مارپیچی ۳ میلیمتری است که برای تکمیل آمادهسازی ناحیه استئوتمی به کار میرود.
K) دریل کانترسینک جهت گسترش دهانه محل دریافتکننده ایمپلنت و امکان قرارگیری زیر تاج استخوانی برای گردن ایمپلنت و پیچ پوشاننده.
نکته: پس از این مرحله، استفاده از شیارزن (Tap drill) برای رزوهسازی در استخوانهای متراکم امکانپذیر است.
L) ایمپلنت بر روی دستدرایور دستی (Manual Driver) قرار گرفته و آمادهی کارگذاری است.
شکل VI‑4 (ادامه)
M، N) جایگذاری ایمپلنت در محل استئوتمی با درایور دستی.
O، P) پیچ پوشاننده قرار داده شده و بافت نرم بخیه میشود.
منبع: Narcisi EM, Tucker MR. Implant Treatment: Basic Concepts and Techniques, Chap.14 در Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery, Elsevier 2014؛ تصاویر کلینیکی از Dr. Stuart Lieblich.
- وقتی مته در موقعیت صحیح قرار دارد، با سرعت کامل و حرکت رفتوبرگشتی ملایم تا عمق نهایی ایمپلنت پیشبرده میشود. سپس محل استئوتومی با ابزار باریک بررسی میشود تا احتمال سوراخشدگی استخوان (مثلاً نفوذ به سینوس یا دیواره باکال) ارزیابی شود.
- پس از تکمیل سوراخکاری، سرعت موتور باید به تنظیم ایمپلنتگذاری (حدود ۱۵ rpm) کاهش یابد. در غیر این صورت، سرعت بالا ممکن است به استئوتومی آسیب وارد کند. پیش از جایگذاری ایمپلنت، محل باید آبیاری مجدد گردد تا هیچ ذرهٔ استخوانی مانع نشستن کامل ایمپلنت نشود.
- در استخوانهای کورتیکال متراکم، میتوان از متهی تپزن (Tapping Drill) برای ایجاد رزوهٔ پیش از کاشت ایمپلنت استفاده کرد. این مته با سرعت حدود ۱۵ rpm همراه با آبیاری زیاد یا با Ratchet Driver دستی انجام میشود. در صورت نیاز به قرارگیری پلتفرم ایمپلنت کمی پایینتر از تاج استخوانی (subcrestal)، از دریل کانترسینک (Countersink Drill) استفاده میشود. (شکل VI‑4K)
کاشت ایمپلنت (INSERTING THE IMPLANT)
- ایمپلنت باز شده و بر روی درايور مناسب قرار داده میشود؛ درايور پيشتر در هندپیس جراحی نصب شده است. اگر قرار است کاشت ایمپلنت کاملاً دستی انجام شود، ایمپلنت بر روی آچار گشتاور دستی (Hand Torque Wrench) سوار میشود. (شکل VI‑4L)
- نوک ایمپلنت داخل محل استئوتومی (Osteotomy) قرار داده میشود و زاویه و موقعیت آن دوباره بررسی میگردد. ایمپلنت با فشار ملایم در جهت اپیکال تا تقریباً کاملاً نشستن یا تا زمانی که موتور بهدلیل گشتاور متوقف شود (حدود ۱ تا ۲ میلیمتر مانده به نشستن کامل) به جلو هدایت میشود.
- جراح با آچار گشتاور دستی ادامه کار را انجام میدهد و از اهرم گشتاور برای اندازهگیری مقدار گشتاور استفاده میکند. اگر گشتاور زیاد بود، ایمپلنت باید بهصورت دستی با دستهٔ آچار تا جای نهایی چرخانده شود. هنگام استفاده از ایمپلنتهای باریکتر از ۳٫۵ میلیمتر احتیاط ضروری است، زیرا گشتاور زیاد ممکن است باعث واشکفتگی (flowering) سر ایمپلنت شود. در صورت گشتاور زیاد، فیکسچر باید معکوس از استئوتومی خارج شود و محل با دریل استخوان متراکم گسترش یابد یا تپ شود (رزوهسازی). (شکل VI‑4N)
- ایمپلنت زمانی بهدرستی نشسته محسوب میشود که پلتفرم آن همسطح با ارتفاع استخوانهای مزیال و دیستال ریج بوده و علامتهای موقعیتی پروتزی در جهت درست قرار گرفته باشند.
- پس از آن، محل باید بهطور کامل آبیاری و شستوشو شود.
- در این مرحله باید تعیین گردد که دورهٔ ترمیم بهصورت تکمرحلهای (Single Stage) یا دومرحلهای (Two Stage) انجام خواهد شد. این تصمیم براساس میزان گشتاور اندازهگیریشده با موتور یا آچار دستی اتخاذ میشود. ایمپلنت با ۳۵ نیوتنسانتیمتر (Ncm) یا بیشتر، دارای ثبات اولیه مناسب است و میتوان از روش تکمرحلهای استفاده کرد و اباتمنت ترمیمی ترانسموکوزال (Transmucosal Healing Abutment) مناسب را نصب نمود. در صورت انتخاب روش دومرحلهای، باید پیچ پوشاننده (Cover Screw) با اندازه مناسب قرار داده شود. بسیار مهم است که پیچ پوشاننده کاملاً بر سطح ایمپلنت نشسته باشد تا از رشد استخوان یا بافت نرم میان پیچ و ایمپلنت جلوگیری شود. (شکلهای VI‑4O و VI‑4P)
- اباتمنت ترمیمی باید ۱ تا ۲ میلیمتر از سطح بافت خارج شود.
- اباتمنت ترمیمی (Healing Abutment) روی آچار نصب اباتمنت قرار میگیرد، در حالی که پیچ آن رو به بالا گرفته شده است. اباتمنت داخل ایمپلنت پیچ میشود و با فشار انگشت بسته شده، و باید دقت کرد که هیچ بافتی در زیر آن گیر نکند.
- هنگام ورود اجزای کوچک مثل اباتمنت ترمیمی یا پیچ پوشاننده به میدان جراحی، باید از پارچه محافظ (Gauze Throat Shield) در ناحیه گلو استفاده شود تا از بلع یا ورود ناخواسته اجزا به مجرای تنفسی پیشگیری گردد. بیشتر درایورهای دستی شرکتها دارای سوراخ نخ ایمنی هستند که نخ آن بهاندازه باقیماندن بیرون از دهان طراحی شده است تا در صورت افتادن ابزار، بهسادگی بیرون کشیده شود.
اباتمنت ترمیمی یا موقت (HEALING OR INTERIM ABUTMENT)
اباتمنتهای ترمیمی پیچهای گنبدیشکل داخل ایمپلنتاند که دسترسی از طریق مخاط (Permucosal Access) به پلتفرم ایمپلنت را فراهم میکنند. این اباتمنتها در پایان جراحی ایمپلنت در روش تکمرحلهای یا پس از بازفشایی در روش دومرحلهای قرار داده میشوند.
اباتمنت ترمیمی از تیتانیوم یا آلیاژ تیتانیوم ساخته شده و میتواند با دیواره موازی یا مخروطی طراحی شده باشد. ارتفاع آن بین ۲ تا ۱۰ میلیمتر است و بر اساس ضخامت بافت نرم انتخاب میشود. معمولاً باید ۱ تا ۲ میلیمتر بالاتر از سطح لثه قرار گیرد. (شکل VI‑5)
- اباتمنت مخروطیشکل (Tapered) برای شکلدهی بهتر بافت نرم و ایجاد نمای طبیعی خروج تاج استفاده میشود.
- اباتمنت دیوارهموازی (Parallel‑Walled) در مواردی مانند نصب میله نگهدارنده اوردنچر (Retentive Bar) استفاده میشود.
- پس از نصب اباتمنت ترمیمی باید زمان کافی برای ترمیم بافت نرم در نظر گرفته شود، سپس قالبگیری نهایی برای پروتز صورت گیرد.
شکل VI‑5. اباتمنت ترمیمی (Healing Abutment)
A) اباتمنت ترمیمی از برند Nobel Biocare.
B) قرار دادن اباتمنت ترمیمی داخل ایمپلنت.
شکل VI‑5 (ادامه)
C) دو اباتمنت ترمیمی در محل خود قرار دارند.
D) نمای کلینیکی پس از برداشت اباتمنت ترمیمی — توجه کنید چگونه بافت توسط انحنای اباتمنت شکل یافته است.
(A و B، برگرفته از شرکت Nobel Biocare USA, LLC, Yorba Linda, CA.)
مرحله بازفشایی (UNCOVERING)
مدت زمان ترمیم یا زمانی که برای دستیابی به اُسئواینتگریشن (اتصال استخوان به ایمپلنت) لازم است، بسته به محل جراحی و شرایط بیمار متفاوت است. عواملی مانند گشتاور هنگام کاشت، کیفیت استخوان، وجود پیوند، وضعیت سلامت عمومی، موقعیت ایمپلنتها و سلامت بافت نرم بر زمان اتصال استخوانی تأثیرگذارند. بهطور معمول این مدت بین ۳ تا ۶ ماه است.
در جراحی تکمرحلهای (Single‑Stage) نیازی به جراحی بازفشایی نیست، زیرا ایمپلنت از طریق اباتمنت ترمیمی (Healing Abutment) تا پایان دوره ترمیم در معرض دید باقی میماند و پس از گذشت زمان مناسب میتوان مرحله ترمیم پروتزی را آغاز نمود.
در جراحی دومرحلهای (Two‑Stage) پس از قرار دادن فیکسچر و پیش از بخیهزدن فلپ، فیکسچر توسط پیچ پوشانندهٔ کمارتفاع (Healing Cover Screw) مهر و موم میشود. جراح باید مطمئن شود پیچ پوشاننده کاملاً روی پلتفرم ایمپلنت نشسته است تا از رشد استخوان یا بافت بین پیچ و ایمپلنت جلوگیری گردد. در مرحله دوم جراحی، این پیچ برداشته شده و اباتمنت ترمیمی جایگزین آن میگردد.
اهداف جراحی بازفشایی
- اتصال اباتمنت ترمیمی به ایمپلنت؛
- حفظ بافت کراتینهٔ چسبنده (Keratinized Tissue)؛
- اصلاح فرم یا ضخامت بافت نرم اطراف ایمپلنت.
پس از جراحی بازفشایی، باید به دوره ترمیم بافت نرم به مدت تقریبی ۲ تا ۴ هفته اجازه داده شود تا بتوان مرحله ترمیم نهایی را آغاز کرد.
روش اول: استفاده از پانچ بافت نرم (Tissue Punch)
یکی از سادهترین روشهای بازفشایی، استفاده از پانچ بافت نرم است؛ این روش در شکل VI‑6 نشان داده شده است. در این تکنیک از پانچهایی با قطر برابر یا اندکی بزرگتر از قطر ایمپلنت استفاده میشود. محل ایمپلنت ابتدا با لمس تعیین شده، سپس پانچ مستقیماً روی ایمپلنت قرار گرفته و با چرخش ملایم از ضخامت بافت عبور میکند بدون آنکه به استخوان در سطح پلتفرم آسیبی وارد کند.
پس از برداشت پانچ، تکه بافتی دقیقاً بالای ایمپلنت حذف شده و پیچ پوشاننده نمایان میشود. سپس پیچ پوشاننده برداشته شده و اباتمنت ترمیمی با ابعاد مناسب جایگزین آن میگردد.
مزایا:
- روش کمتهاجمی با آسایش بیشتر بیمار.
- بدون نیاز به بازتاب پریوست (Periosteum Reflection).
- دوره بهبودی کوتاهتر برای بافت نرم.
معایب:
- از دست رفتن بخشی از بافت کراتینه؛
- عدم مشاهده مستقیم استخوان اطراف ایمپلنت؛
- عدم دید مستقیم در محل اتصال اباتمنت‑ایمپلنت.
شکل VI‑6 (A–D): استفاده از پانچ بافت نرم برای بازفشایی ایمپلنت
این روش سادهترین و کمتهاجمترین تکنیک است که با حداقل اختلال در بافت اطراف پلتفرم ایمپلنت همراه بوده و ناراحتی اندکی برای بیمار ایجاد میکند. موقعیت دقیق ایمپلنت پیش از پانچ باید کاملاً مشخص شود تا قطعه بافتی صحیح برداشته گردد.
روش دوم: بازفشایی با برش کرستالی و فلپ نرم
در مواردی که موقعیت ایمپلنت با لمس قابل تشخیص نیست یا نیاز به مشاهده استخوان زیرین وجود دارد و نیز در صورت ضرورت جابجایی بافت کراتینه، باید از روش برش کرستالی (Crestal Incision) و ایجاد فلپ نرمتنسج کوچک استفاده کرد.
اگر زون کراتینه کافی موجود باشد، فلپ نرم میتواند با استفاده از اسکالپل، قیچی یا پانچ مطابق فرم اباتمنت ترمیمی طراحی شود (شکل VI‑7)، تا در نهایت حلقهای طبیعی و خوشفرم از بافت نرم در اطراف اباتمنت ترمیمی و ترمیم نهایی شکل گیرد.
مزایا:
- دسترسی بهتر و قابل کنترلتر به ایمپلنت.
- تهاجم کمتر نسبت به فلپهای وسیع.
- امکان مشاهده مستقیم استخوان اطراف ایمپلنت و نصب دقیق اباتمنت.
عیب:
- احتمال اندک تحلیل استخوان بهدلیل جداشدن پریوست از سطح استخوان حین بازفشایی.
در صورت ناکافی بودن زون متصل بافت نرم، میتوان از تکنیکهای پیشرفتهتر مانند انتقال یا پیوند بافت و فلپهای ضخامت تقسیمشده با جابهجایی اپیکال (Split‑Thickness Apically Repositioned Flap) استفاده نمود.
شکل VI‑7: بازفشایی پایداری ایمپلنت (Implant Stability)
پایداری اولیهٔ ایمپلنت یکی از عوامل کلیدی در پیشبینی موفقیت بلندمدت آن است. میزان این پایداری به عمق و تراکم استخوان، ابعاد ایمپلنت و دقت تکنیک جراحی بستگی دارد. در هنگام نصب ایمپلنت، ارزیابی گشتاور مقاومت میتواند شاخصی مناسب برای قضاوت دربارهی ثبات اولیه باشد.
در تکنولوژیهای جدید، تحلیل فرکانس رادیویی (Radiofrequency Analysis) یا Resonance Frequency Analysis برای سنجش و تأیید پایداری ایمپلنت به کار میرود. در این روش، با اتصال ترانسدیوسر (Transducer) به ایمپلنت و اعمال فرکانس تشدید ثابت، میتوان پایداری آن را بدون وابستگی به حرکت در یک جهت خاص ارزیابی کرد. این فناوری، بینشی دقیق از کل سطح تماس رابط استخوان–ایمپلنت (Bone–Implant Interface) ارائه میدهد.
عوارض (Complications)
با وجود دقت بالا و ایمنی زیاد در جراحی ایمپلنت، احتمال بروز عوارض هرچند اندک وجود دارد. تشخیص دقیق، برنامهریزی صحیح و اجرای مرحلهبهمرحله از بروز بیشتر این موارد جلوگیری میکند.
- عوارض عمومی جراحی: درد، تورم، خونریزی یا عفونت بیش از حد انتظار.
- خطا در موقعیتیابی ایمپلنت:
ایمپلنت ممکن است در زاویه یا مکانی نامناسب قرار گیرد؛ مثلاً خیلی نزدیک به ریشه دندان مجاور یا ایمپلنت دیگر، یا بیش از حد از نواحی باکال، مزیال یا دیستال فاصله بگیرد.
اگر بسیار عمیق کاشته شود، دسترسی پروتزی دشوار خواهد شد، و اگر کمعمق نصب گردد و رزوهها بالاتر از تاج استخوان باقی بمانند، سلامت استخوان، لثه و زیبایی موضع به خطر میافتد. - خطاهای تکنیک جراحی:
پارگی فلپ بافت نرم، بستن ناقص برش یا آسیب ناشی از کشش بیش از حد میتواند باعث دهیسنس بافت (Dehiscence) و از دست رفتن ایمپلنت شود. همچنین آمادهسازی غیر دقیق محل استئوتومی (مانند Overdrilling) اتصال استخوانی را به خطر میاندازد. - آسیب به ساختارهای حیاتی:
ورود یا فشار به کانال عصب آلوئولار تحتانی ممکن است منجر به:- پارستزی (Paresthesia): احساس غیر طبیعی ولی بدون درد مانند گزگز یا بیحسی؛
- دیسستزی (Dysesthesia): احساس غیر طبیعی و ناخوشایند.
- عوارض مکانیکی: اعمال گشتاور بیش از حد هنگام قرار دادن ایمپلنت میتواند موجب شکستگی پلتفرم شود. آمادهسازی نامناسب در استخوان متراکم ممکن است باعث شود ایمپلنت پیش از نشست کامل در استخوان گیر کند و خارجسازی یا جایگذاری مجدد آن دشوار گردد.
- باز شدن خط برش: بخیهزدن ناکافی یا عدم بستن بدون کشش (Tension‑Free Closure) میتواند منجر به باز شدن محل برش شود.
- عوارض زیبایی: موقعیت یا زاویهی نادرست ایمپلنت ممکن است امکان رسیدن به نتیجه پروتزی زیبا و طبیعی را غیرممکن کند.
Hupp JR, Ellis E III, Tucker MR. Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery (ویرایش ششم).
انتشارات Elsevier، سنتلوئیس، ایالات متحده آمریکا، ۲۰۱۴.
