بخش پنجم — ملاحظات طرح‌ریزی درمان جراحی

طرح‌ریزی درمان جراحی، داده‌های تشخیصی گردآوری‌شده را با قضاوت بالینی دندان‌پزشک ترمیمی و جراح ترکیب می‌کند تا گزینه‌های بالقوهٔ جراحی را تعیین نماید. جراح باید اهداف پروتزی مورد نظر را مد نظر داشته باشد؛ این اهداف معمولاً بر اساس تعداد ایمپلنت‌های مورد نیاز در موقعیت‌های پیشنهادی برای طراحی پروتزی خاص تعیین می‌شوند. از آن‌جا که دندان‌پزشکی ایمپلنت یک فعالیت گروهی است، مفید است که جراح درک مناسبی از جنبه‌های پروتزی داشته باشد و دندان‌پزشک ترمیمی نیز با جنبه‌های جراحی قراردهی ایمپلنت آشنا باشد.

پس از ارزیابی تمامی سوابق تشخیصی، جراح باید پیش‌آگهی قراردهی ایمپلنت را با توجه به محدودیت‌های خاص موجود در نتیجهٔ تفاوت‌های آناتومیکی، کیفیت استخوان و کمیت استخوان در نواحی مختلف فک تعیین کند.

در بخش قدامی مندیبل (فک پایین)، معمولاً استخوان به اندازهٔ کافی بلند و پهن است تا امکان قراردهی ایمپلنت فراهم شود. کیفیت استخوان در این ناحیه معمولاً عالی بوده و به‌طور معمول متراکم‌ترین بخش در میان دو قوس فکی است. نگرانی‌های اصلی جراحی در این ناحیه شامل زاویه‌گذاری صحیح ایمپلنت‌ها و اجتناب از آسیب به سوراخ منتال (mental foramen) و کانال مندیبولار است. ایمپلنت‌ها باید حداقل ۵ میلی‌متر جلوتر از قدامی‌ترین بخش سوراخ منتال قرار داده شوند تا از حلقهٔ قدامی کانال مندیبولار جلوگیری شود (شکل V‑1).

شکل V‑1. بیش‌ترین امتداد قدامی سوراخ استخوانی منتال (F) معمولاً در موقعیتی خلفی‌تر نسبت به بیش‌ترین امتداد قدامی عصب منتال (N) پیش از خروج آن از استخوان قرار دارد. بخش خلفی‌ترین ایمپلنت (I) باید حداقل ۲ میلی‌متر از عصب فاصله داشته باشد. بنابراین ایمپلنت باید ۵ میلی‌متر جلوتر از قدامی‌ترین نقطهٔ سوراخ منتال استخوانی قرار گیرد. تصاویر رادیوگرافی برای نمایش مسیر عصب منتال و سوراخ آن استفاده می‌شوند.¹

در بخش خلفی مندیبل، موقعیت کانال مندیبولار طول ایمپلنت‌ها را محدود می‌کند، زیرا این کانال از درون تنهٔ فک پایین در این ناحیه عبور می‌کند (شکل V‑2). در حالت ایده‌آل، نوک اپیکال ایمپلنت باید حداقل ۲ میلی‌متر بالاتر از عصب آلوئولار تحتانی (IAN) قرار گیرد.

شکل V‑2. انتهای اپیکال ایمپلنت‌های مندیبولار خلفی باید حداقل ۲ میلی‌متر از سطح فوقانی کانال آلوئولار تحتانی فاصله داشته باشد.¹

توجه به موقعیت باکولینگوال (گونه‌ای–زبانی) عصب نیز اهمیت دارد. همچنین باید عرض بخش خلفی مندیبل ارزیابی شود. اگر عصب بسیار نزدیک به کورتکس باکال قرار داشته باشد، می‌توان ایمپلنت بلندتری را به‌گونه‌ای کاشت که به‌صورت لینگوالی نسبت به عصب آلوئولار تحتانی امتداد یابد، هرچند در واقع و در تصویربرداری، ایمپلنت عموداً از عصب عبور می‌کند. در این موارد، سی‌تی اسکن یا CBCT می‌تواند در تعیین دقیق این وضعیت مفید باشد.

وجود کانال مندیبولار همچنین مانع از این می‌شود که ایمپلنت‌های خلفی با صفحهٔ کورتیکال تحتانی درگیر شوند، که این امر معمولاً پایداری اولیهٔ ایمپلنت را کاهش می‌دهد. اتصال عضلهٔ میلوهیویید (mylohyoid) به حفظ عرض استخوان در قسمت فوقانی ستیغ کمک می‌کند، هرچند این موضوع ممکن است گمراه‌کننده باشد، زیرا درست در زیر این اتصال معمولاً یک فرورفتگی لینگوالی عمیق، موسوم به زیر‌بُر لینگوالی (lingual undercut) وجود دارد. این ناحیهٔ بحرانی باید در هنگام معاینهٔ بالینی به‌دقت ارزیابی و لمس شود (شکل V‑3).

شکل V‑3. عضلهٔ میلوهیویید باعث حفظ استخوان در مسیر اتصال خود به مندیبل می‌شود. با این حال، اغلب در زیر خط میلوهیویید یک باریک‌شدگی قابل توجه فک (undercut) وجود دارد. اگر طول، موقعیت و زاویهٔ ایمپلنت با این ویژگی آناتومیکی تطابق نداشته باشد، ایمپلنت کورتکس لینگوالی را سوراخ خواهد کرد.
الف) ارتفاع استخوان در نمای لترال رادیوگرافی.
ب) ارتفاع واقعی استخوان موجود در ناحیهٔ مورد نظر برای کاشت ایمپلنت.¹

ملاحظات طرح‌ریزی جایگاه ایمپلنت و استفاده از گاید جراحی

وقتی قرار است جایگاه ایمپلنت‌ها طرح‌ریزی شود، اگر پایداری اولیه مورد تردید باشد، می‌توان مدت زمان بیشتری برای اُسیواینتگریشن (اتصال استخوانی) در نظر گرفت. همچنین ممکن است دندان‌پزشک تصمیم بگیرد مورد را به‌اصطلاح «بیش‌مهندسی» (Overengineering) کند؛ مثلاً به جای دو ایمپلنت برای سه دندان، از سه ایمپلنت برای سه دندان استفاده نماید.

حالتی مطلوب زمانی است که ایمپلنتی بلند در استخوانی قرار گیرد که از صفحهٔ کورتیکال ضخیم عبور کرده، از میان استخوان اسفنجی متراکم پیش برود و در نهایت در کورتکس ضخیم انتهایی قرار گیرد (شکل II‑3). در مقابل، کاشت ایمپلنت کوتاه در ناحیه‌ای با کورتکس نازک و استخوان اسفنجی پرچربی پایداری اولیهٔ ضعیفی خواهد داشت.

ناحیهٔ خلفی ماگزیلا (فک بالا)

این ناحیه از دو جهت در کاشت ایمپلنت چالش‌برانگیز است:

1. کیفیت پایین استخوان: همان‌گونه که پیش‌تر توضیح داده شد، استخوان در قسمت خلفی ماگزیلا معمولاً ضعیف‌ترین است. ضخامت کورتیکال در ستیغ کم و استخوان اسفنجی بسیار نرم و حاوی چربی است، که باعث پایداری اولیهٔ کمتر هنگام کاشت می‌شود. بنابراین، ممکن است نیاز به دورهٔ اُسیواینتگریشن طولانی‌تر (۶ ماه یا بیشتر) باشد.
2. نزدیکی سینوس ماگزیلاری به ستیغ بدون دندان: در اثر تحلیل استخوان و پنوماتیزه شدن سینوس، ارتفاع مؤثر استخوان کم می‌شود. اگر ارتفاع کافی وجود داشته باشد، باید ایمپلنت به‌گونه‌ای کاشته شود که ۱ میلی‌متر استخوان بین سینوس و ایمپلنت باقی بماند. در غیر این صورت، باید از روش‌های Sinus Bump یا Sinus Lift برای افزایش ارتفاع استخوان استفاده کرد (شرح در بخش VIII).

ناحیهٔ قدامی ماگزیلا

اگرچه این ناحیه از نظر دسترسی آسان‌ترین بخش فک بالا است، اما از نظر فنی می‌تواند دشوارترین ناحیه برای کاشت ایمپلنت باشد. حتی در حضور دندان‌های سالم، صفحهٔ لبی نازک وجود دارد و پس از کشیدن دندان، تحلیل استخوان به سمت اپیکال و پالاتال تشدید می‌شود (شکل IV‑6A). نتیجهٔ آن، ستیغی باریک و زاویه‌دار است که قراردهی ایده‌آل و زیبایی نهایی را دشوار می‌کند.

همچنین حفرهٔ بینی و کانال اینسایسیو مرزهای آناتومیکی حیاتی این ناحیه را تشکیل می‌دهند. ایمپلنت‌ها باید ۱ میلی‌متر پایین‌تر از کف بینی قرار داده شوند و در خط میانی فک بالا کاشته نشوند. روش‌های پیشرفتهٔ اصلاحی این وضعیت در بخش هشتم بحث می‌شود.

مرحلهٔ نهایی طرح‌ریزی جراحی

در مرحلهٔ آخر، اطلاعات بالینی و تصویربرداری با گزینه‌ها و محدودیت‌های جراحی ترکیب می‌شوند تا بهترین نتیجهٔ پروتزی حاصل گردد. زاویه و موقعیت ایمپلنت‌ها، عامل کلیدی برای پایداری مکانیکی و زیبایی بلندمدت هستند. برای دستیابی به موقعیت ایده‌آل از گاید جراحی (Surgical Guide) استفاده می‌شود که توسط دندان‌پزشک ترمیمی تیم ایمپلنت طراحی شده است.

در ناحیهٔ زیبایی قدامی، تغییرات کوچک در زاویهٔ ایمپلنت تأثیر بزرگی بر نتیجه دارد، از این رو ساخت قالب جراحی تقریباً غیرقابل جایگزین است تا خروج صحیح و موقعیت تاج تضمین شود.

چهار هدف اصلی استفاده از گاید جراحی در بیمار نیمه‌بی‌دندان

1. تعیین مرزهای بین‌دندانی (Embrasure)
2. تعیین موقعیت ایمپلنت درون محدودهٔ تاج آینده
3. تراز کردن ایمپلنت‌ها با محور ترمیم نهایی
4. شناسایی محل اتصال سمان–مینا (CEJ) یا نقطهٔ خروج از لثه

گاید جراحی معمولاً با استفاده از مدل مومی تشخیصی (Diagnostic Wax‑up) روی قالب پیش‌عمل ساخته می‌شود تا قالب رزینی شفاف با سوراخ راهنما شکل گیرد. این قالب کنترل دید و دسترسی مطلوبی برای جراح فراهم می‌کند تا جهت محورهای فرونتال و ساژیتال به‌خوبی دیده شود. جراح باید تا حد امکان به مسیر تعیین‌شده در قالب وفادار بماند.

استفاده از فناوری‌های دیجیتال

به کمک CBCT و طرح‌ریزی سه‌بعدی دیجیتال (Virtual Planning) می‌توان وضعیت آناتومیکی فک را در نمای مقطعی مشاهده کرد و موقعیت ایده‌آل پروتزی و زاویهٔ ایمپلنت را شبیه‌سازی نمود (شکل V‑4). گاید جراحی کامپیوتری سپس با آستین‌های راهنمای فلزی برای هماهنگی با دریل‌ها ساخته می‌شود.

شکل V‑4. گاید جراحی قدامی — تصاویر بازسازی‌شدهٔ سه‌بعدی فک بالا، زاویهٔ دریل، ایمپلنت نهایی و قالب در محل خود را نشان می‌دهد.¹

این فناوری امکان قراردهی بسیار دقیق ایمپلنت در حین جراحی را فراهم می‌سازد، به‌گونه‌ای که زاویه و موقعیت نهایی بهترین پایهٔ زیبایی و عملکرد را تضمین کند.

گاید جراحی برای مندیبل کاملاً بی‌دندان

در مندیبل بی‌دندان، گاید جراحی باید دو ویژگی را همزمان ارائه دهد: اول انعطاف‌پذیری بالا برای انتخاب موقعیت ایمپلنت‌ها در استخوان تحلیل‌رفته، دوم هدایت دقیق زاویه‌ها طبق نیاز دندان‌پزشک ترمیمی.

قالبی با فلنج لبی (Labial Flange) که سطح جلویی دندان‌های مصنوعی آینده را بازسازی می‌کند و در بخش لینگوال بریده شده است، هر دو نیاز را تأمین می‌کند. جراح باید ایمپلنت‌ها را در امتداد قوس فکی و تا حد ممکن نزدیک به خط قالب راهنما قرار دهد تا از کاشت بیش از حد لینگوالی یا لبی جلوگیری شود.

منبع: Hupp JR, Ellis E III, Tucker MR: Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery (ویرایش ششم)، انتشارات Elsevier، سنت لوئیس، ۲۰۱۴.